Trattamento Manipolativo Osteopatico come terapia adiuvante in un paziente pediatrico con pancreatite cronica e iperalgesia viscerale: un Case Report

Partecipanti

• Numero: 1
• Descrizione: ragazzo, 17 anni. Affetto da pancreatite cronica associata alla variante genetica SPINK1 N34S e obesità grave (BMI 45,43), presentava dall’età di 10 anni episodi ricorrenti di intenso dolore addominale, con numerosi ricoveri e necessità di elevate dosi di oppioidi. Era inoltre presente una grave insufficienza pancreatica esocrina, associata a scarsa aderenza alla terapia enzimatica sostitutiva.
  Durante un nuovo ricovero per riacutizzazione della pancreatite cronica, il paziente ha riferito dolore epigastrico e all’ipocondrio destro, particolarmente intenso dopo i pasti, tanto da sviluppare ansia legata all’alimentazione e ridurre l’assunzione di cibo a un solo pasto al giorno, con conseguente malnutrizione moderata.
  Gli esami hanno evidenziato un marcato aumento della lipasi (979 U/L), mentre la risonanza magnetica eseguita nel mese precedente aveva documentato alterazioni pancreatiche croniche e segni infiammatori, senza ostruzioni duttali o pseudocisti.
  La persistenza di dolore intenso, sproporzionato rispetto ai reperti oggettivi, associata alla crescente necessità di oppioidi e all’ansia alimentare, ha suggerito la presenza di iperalgesia viscerale secondaria e sensibilizzazione centrale.
  Nonostante la progressiva normalizzazione della lipasi, il dolore persisteva, richiedendo un incremento della terapia oppioide fino a 110 mg equivalenti di morfina al giorno. Considerando l’insufficiente controllo del dolore, è stato introdotto un approccio terapeutico multimodale comprendente gabapentin, nortriptilina e OMT.
  L’esame strutturale osteopatico condotto prima dei trattamenti ha rilevato alterazioni della tessitura tissutale e restrizioni di rotazione a livello dei metameri corrispondenti ai gangli autonomi addominali: celiaco, mesenterico superiore e mesenterico inferiore.
  Il ricovero è durato complessivamente sei giorni.

Interventi e valutazioni

• Valutazione dell’intensità del dolore viscerale tramite NRS 5 minuti prima e 5 minuti dopo ogni sessione di OMT, del consumo giornaliero di oppioidi calcolato in equivalenti di milligrammi di morfina (MME), della tolleranza nutrizionale all’ingestione di cibo e dell’ansia correlata ai pasti dopo 1 mese e dopo 3 mesi.
• 2 sessioni OMT in ospedale da 30 minuti eseguite al giorno 3 e 4 di ricovero e 2 sessioni OMT ambulatoriali a 1 e 3 mesi dalla dimissione.
• OMT:
  • inibizione sacrale, doming del diaframma toracico, rilascio mesenterico indirizzato ai gangli celiaco, mesenterico superiore e mesenterico inferiore, stimolazione colonica e pedal pump;
  • durante le sessioni successive sono stati integrati il rilascio miofasciale e il bilanciamento delle tensioni legamentose per la colecisti e tecniche di counterstrain toracico anteriore.
• OMT eseguito da un medico osteopata specializzando in gastroenterologia pediatrica.

Risultati

Al giorno 3 di degenza, la prima sessione OMT ha prodotto una riduzione immediata del punteggio del dolore da 6/10 a 4/10. Al giorno 4 di degenza, la seconda sessione di OMT ha determinato un ulteriore decremento del dolore pre-trattamento da 3/10 a 0/10 immediatamente dopo la tecnica.

L’introduzione dell’OMT e dei neuromodulatori è stata accompagnata da un drastico abbattimento dell’esposizione agli oppioidi: dai 110 MME del giorno 3 si è passati a 32,5 MME al giorno 4, 7,5 MME al giorno 5 e 11,25 MME al giorno 6 (giorno del dimissione con dolore 0/10). La terapia continuativa con oppioidi è stata sospesa alla dimissione e, nel mese successivo, il paziente ha assunto soltanto due compresse da 5 mg di ossicodone.

Al follow-up ambulatoriale a 1 mese, il paziente ha riferito un punteggio del dolore pari a 0/10, mantenuto durante la terza seduta OMT. Al follow-up a 3 mesi, a fronte di episodi saltuari di dolore moderato (4/10), la quarta sessione OMT ha azzerato nuovamente il punteggio della scala NRS (da 4/10 a 0/10).

Dal punto di vista clinico-funzionale e soggettivo, il paziente ha riportato una sensazione immediata di sollievo e “leggerezza”, un miglioramento della capacità respiratoria e una netta riduzione dell’ansia legata al consumo dei pasti, riuscendo a incrementare l’introito nutrizionale per via orale. Dopo l’OMT, non sono emersi eventi avversi.

Nonostante i benefici sintomatici riscontrati a breve e medio termine, la persistenza del quadro di dolorabilità cronica legata alla patologia di base ha condotto il paziente a sottoporsi, a distanza di 10 mesi dal ricovero, a un intervento di pancreatectomia totale con autotrapianto di isole pancreatiche (TPIAT). Da quel momento non ha più avuto episodi di pancreatite e il suo dolore è risultato ben controllato.

Discussione

Nei pazienti con pancreatite cronica, il dolore può essere sostenuto non soltanto dall’infiammazione pancreatica, ma anche da alterazioni dell’elaborazione nocicettiva, sensibilizzazione centrale e iperalgesia viscerale secondaria, che possono persistere indipendentemente dagli episodi infiammatori acuti. Nel caso descritto, il quadro clinico è risultato compatibile con questi meccanismi, sebbene il miglioramento si sia verificato durante la risoluzione di una riacutizzazione della pancreatite e contemporaneamente all’introduzione di gabapentin, nortriptilina e OMT, rendendo impossibile distinguere il contributo delle singole terapie.

L’infiammazione pancreatica persistente favorisce la sensibilizzazione delle afferenze nocicettive attraverso mediatori proinfiammatori e pronocicettivi. Nel tempo, la stimolazione ripetuta induce modificazioni neuroplastiche spinali e corticali, alterando i sistemi discendenti di modulazione del dolore. Ne consegue un’iperalgesia viscerale caratterizzata da un dolore sproporzionato rispetto al danno tissutale, che può persistere anche dopo il miglioramento dei parametri infiammatori. Il ricorso prolungato agli oppioidi può aggravare questa condizione attraverso fenomeni di tolleranza e iperalgesia indotta dagli stessi farmaci, alimentando un circolo vizioso di progressivo incremento dei dosaggi.

In questo contesto, l’OMT potrebbe rappresentare una strategia complementare per il controllo del dolore e la possibile riduzione del consumo di oppioidi, così come emerso in altri ambiti, quali uno studio randomizzato condotto su 75 pazienti oncologici in cure palliative, dove l’OMT è stato associato a una maggiore riduzione del dolore e, in un sottogruppo, a una diminuzione del 31,6% della richiesta di analgesici rispetto ai controlli.

Il razionale fisiopatologico dell’OMT si basa sul possibile coinvolgimento del sistema nervoso autonomo nell’amplificazione del dolore viscerale. Attraverso la modulazione dei riflessi viscero-somatici e delle alterazioni tissutali, il trattamento potrebbe influenzare l’attività simpatica e ridurre la facilitazione nocicettiva. Il ruolo dei gangli celiaci e mesenterici superiori nell’innervazione simpatica pancreatica costituisce un ulteriore presupposto anatomico per l’applicazione di tecniche osteopatiche mirate. Tuttavia, questi meccanismi rimangono ipotetici, poiché non sono stati misurati parametri autonomici, come la variabilità della frequenza cardiaca o la conduttanza cutanea.

Un aspetto significativo riguarda l’evoluzione clinica: circa dieci mesi dopo il ricovero, il paziente è stato sottoposto a pancreatectomia totale con autotrapianto delle isole pancreatiche, a causa della persistenza del dolore. Questo evidenzia la distinzione tra beneficio sintomatico a breve termine e modificazione della progressione della malattia. Sebbene l’OMT sia stato temporalmente associata a una riduzione del dolore e del consumo di oppioidi, non vi sono evidenze di un effetto sulla storia naturale della pancreatite.

È interessante che il paziente ha riferito che l’OMT è stata una delle prime terapie a procurargli un sollievo immediato, sollievo accompagnato da una riduzione della tensione addominale, una maggiore facilità respiratoria e una sensazione di calma e rassicurazione. Anche dopo la dimissione ha descritto benefici percepibili rapidamente, attribuendo al trattamento un ruolo importante nel recupero della fiducia nella propria capacità di gestire il dolore. Questa testimonianza, pur non dimostrando l’efficacia terapeutica, sottolinea il possibile valore dell’intervento manuale anche nella dimensione emotiva e relazionale della cura.

I limiti dello studio sono diversi: in primis, la natura osservazionale del singolo caso. Il dolore era già diminuito da 10/10 a 6/10 prima dell’introduzione dell’OMT e dei neuromodulatori, suggerendo un possibile miglioramento spontaneo. Inoltre, le valutazioni sono state soggettive, effettuate dal terapeuta che ha eseguito il trattamento, senza procedure di cieco, strumenti validati o follow-up adeguati. Anche la dipendenza delle valutazioni palpatorie dall’operatore e l’assenza di un monitoraggio sistematico degli eventi avversi limitano la generalizzabilità dei risultati.

In conclusione, lo studio documenta un’associazione temporale tra OMT e miglioramento del dolore, senza dimostrarne un’efficacia specifica. Servono futuri studi randomizzati e controllati per indagarne gli effetti sulla sensibilizzazione viscerale, sulla regolazione autonomica, sulla comunicazione intestino-cervello e sul consumo di oppioidi, integrando misure fisiologiche oggettive.