Redazione
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03/02/2025 - Ultimo aggiornamento 04/02/2025

Kenneth J. Young, Charlotte Leboeuf-Yde, Lindsay Gorrell, Cecilia Bergström, David W. Evans, Iben Axén, Kenneth Chance-Larsen, Olivier Gagey, Vasileios Georgopoulos, Guillaume Goncalves, Catherine Harris, Steen Harsted, Roger Kerry, Edward Lee, Christopher McCarthy, Casper Nim, Luana Nyirö, Petra Schweinhardt, Steven Vogel | Anno 2024

I meccanismi della manipolazione: una revisione sistematica della letteratura sui cambiamenti posizionali o strutturali anatomici immediati a seguito di una manipolazione spinale ad alta velocità bassa ampiezza applicata manualmente

Ambito:

Tecniche ad alta velocità e bassa ampiezza

Tipo di studio:

Revisione sistematica

Data di pubblicazione della ricerca:

11-09-2024

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Scopo dello studio

  • Obiettivo: valutare e riassumere i cambiamenti anatomico-strutturali che accadono immediatamente dopo una manipolazione spinale.
  • Outcome misurati:
    • Primari: valutazione di outcome anatomico-strutturali legati alla colonna vertebrale o ad articolazioni ad essa collegate tramite valutazione oggettive.

Metodi

    • Articoli analizzati: 20
    • Stringa di ricerca:
      • ricerca del maggior numero possibile di studi riguardante la manipolazione spinale
      • combinazione di termini liberi o come MeSH: musculoskeletal manipulations, kinesiology, applied manipulation, orthopedic manipulation, osteopathic, Manipulation, Chiropractic, spinal or motion therapy, continuous passive; Manipulati*, adjust*, Spine, spinal, Lumbar, Thoracolumbar, Thoracic, Cervico-thoracic, Cervical, Cranial, Atlanto-occipital, Atlantoaxial, Uncovertebral, Zygapophyseal, Facet, Costovertebral, Costotransverse, Rib, Sacroiliac, Sacrococcygeal; Chiropract*, osteopath*, naprapath*; physiotherap*; Cranial Sutures; Sacroiliac Joint.
    • Criteri di inclusione:
      • studi primari che hanno comparato strutture anatomiche trattate e non trattate;
      • studi che hanno definito la manipolazione spinale come un thrust ad alta velocità bassa ampiezza applicato manualmente alla colonna o alle articolazioni direttamente collegate;
      • studi dove l’effetto è stato misurato subito dopo una singola sessione di manipolazione spinale;
      • studi dove la manipolazione spinale è stata l’unica terapia;
      • studi in cui il cambiamento anatomo-strutturale è stato valutato oggettivamente in maniera precisa;
      • studi in cui è stata valutata l’anatomia (es. muscolo a riposo) e non la fisiologia (es. muscolo contratto);
      • studi su persone e/o animali.
      • studi in inglese.
    • Criteri di esclusione:
      • revisioni, linee guide, lettere, editoriali, commenti, studi non pubblicati, dissertazioni, report governativi, libri, atti congressuali, abstract congressuali, lezioni, studi di reliability, studi di consenso;
      • studi su zone corporee non legate alla colonna;
      • studi su outcome clinici diversi da parametri anatomici e biomeccanici oggettivi;
      • studi dove la misurazione era passibile di soggettività (es. misurazione del range of motion, postura, valutazione della rigidità tramite palpazione);
      • studi dove gli effetti della manipolazione spinale non possono essere isolati rispetto ad altre terapie;
      • studi dove è passato molto tempo fra la manipolazione e la misurazione dell’outcome;
      • studi non in inglese.

Caratteristiche degli studi

  • 10 studi controllati.
  • 10 studi non controllati.
  • 3 studi sulla posizione delle vertebre.
  • 5 studi sullo spazio fra le facce articolari.
  • 3 studi sulla rigidità spinale;
  • 6 studi sullo spessore muscolare a riposo.
  • 1 studio sulla pressione dei dischi intervertebrali.
  • 1 studio sull’isteresi miofasciale.
  • 1 studio sul danno arterioso.
  • Valutazione della credibilità degli studi tramite l’analisi della qualità metodologica relativa agli outcome misurati e l’analisi dei possibili bias (Risk of Bias tool).
    • 8 studi su 20 sono risultati credibili, mentre gli altri 12 studi hanno mostrato carenze relative ad aspetti metodologici critici per uno studio clinico (es. affidabilità della misurazione).

Partecipanti

  • Numero nello studio più piccolo: 1 persona.
  • Numero nello studio più grande: 250 persone, di cui 250 persone nel gruppo di trattamento.
  • Numero totale: 859 persone e 20 animali, di cui 633 persone nei gruppi di trattamento e 286 persone nei gruppi di controllo.

Interventi e valutazioni

  • Valutazione di cambiamenti anatomico-strutturali (posizione delle vertebre, spazio fra le facce articolari, rigidità spinale, spessore muscolare a riposo, pressione dei dischi intervertebrali, isteresi miofasciale, danno arterioso) tramite misurazioni oggettive (radiografia, risonanza, tomografia computerizzata, sonda di pressione, ultrasuoni, strumenti meccanici).
  • 1 sessione.
  • Manipolazione spinale:
    • thrust ad alta velocità bassa ampiezza.
  • Controllo:
    • nessun intervento.

Risultati

  • Outcome primari:
    • Studi credibili:
      • spazio fra le facce articolari: 4 studi hanno mostrato un aumento nello spazio a livello lombare dopo una manipolazione spinale ricevuta in posizione laterale, ma solo quando i partecipanti sono stati valutati tramite risonanza sempre mantenendo la posizione laterale. Una volta messi nella posizione neutrale, l’aumento dello spazio è scomparso;
      • rigidità spinale: 1 studio ha riportato una ridotta rigidità spinale;
      • spessore muscolare a riposo: 3 studi non hanno mostrato, tramite ultrasuoni, alcuna differenza nella struttura muscolare post-manipolazione a livello degli addominali trasversi od obliqui interni.
    • Studi non credibili:
      • posizione vertebrale: 2 studi hanno riportano un cambiamento nella posizione vertebrale, mentre 1 studio non ha mostrato alcuna modifica;
      • spazio fra le facce articolari: 1 studio non ha mostrato alcun cambiamento tramite valutazione con tomografia computerizzata;
      • rigidità spinale: 2 studi hanno riportano una ridotta rigidità spinale, misurata in un caso tramite indentometro meccanico e in un caso (su cavalli) tramite cavo estensometro;
      • spessore muscolare a riposo: 1 studio ha riportato una differenza nell’addominale trasverso, 1 studio ha mostrato una differenza a livello del pavimento di pelvico in donne gravide ma non in quelle non gravide, e 1 studio non ha riportato alcuna differenza;
      • pressione dei dischi intervertebrali: 1 studio ha mostrato un aumento della pressione valutata tramite sonda inserita nel disco;
      • isteresi miofasciale: 1 studio ha rilevato, tramite durometro, dei risultati ambigui difficili da interpretare;
      • danno arterioso: 1 studio su animali non ha riportato alcun danno arterioso in arterie già danneggiate da eventi precedenti alla manipolazione.
  • Ulteriori analisi: non sono emerse correlazioni fra la credibilità degli studi e l’aver trovato degli effetti anatomo-strutturali.

Discussione

Questa è la prima revisione sistematica sugli effetti anatomo-strutturali subito seguenti ad una manipolazione spinale.

Gli studi credibili analizzati hanno mostrato cambiamenti nello spazio tra le facce articolari, nella rigidità spinale, ma nessuna modifica nello stato dei muscoli a riposo. Di contro, gli studi non credibili hanno riportato modifiche a livello della rigidità spinale, nella pressione dei dischi intervertebrali, nell’isteresi miofasciale, ma nessun effetto sullo spazio fra le facce articolari, sul danno arterioso e risultati contrastanti per quanto riguarda lo stato dei muscoli a riposo.

Una precedente revisione sistematica sulla mobilizzazione spinale (quindi non sui thrust) ha riportato effetti simili in relazione alla ridotta rigidità spinale.

Questa revisione ha avuto il vantaggio di coinvolgere diversi esperti che hanno permesso una raccolta e una valutazione del maggior numero possibile di studi sulla manipolazione spinale, seppur solo in inglese. Ciononostante, non è stata seguita la linea guida PRESS per definire la strategia di ricerca della letteratura, il che potrebbe aver influenzato gli studi inclusi nella revisione. Di ben 11 studi non è stato possibile trovare il testo completo, il che può quindi aver influito in maniera importante sui risultati della revisione.

L’aver considerato una sola sessione di manipolazione spinale ha impedito di valutare cambiamenti strutturali seguenti a più sessioni o ad un percorso terapeutico più lungo. Allo stesso modo, se la manipolazione spinale dovesse venire facilitata da altre terapie di supporto, questa revisione non può dire nulla in merito.

Dato che il “fattore umano” può giocare un ruolo centrale nel modificare gli esiti di un trattamento, in ogni livello dello studio (raccolta dati, valutazione, trattamento, analisi statistica), l’analisi sulla credibilità degli studi ha cercato di evidenziare la presenza di possibili bias e di prediligere fattori potenzialmente oggettivi. Tuttavia, altri autori potrebbero compiere valutazioni diverse e il rischio di bias non è mai eliminabile al 100%.

A tal riguardo, solo 8 studi su 20 sono risultati credibili. Pertanto, serve attuare una serie di accorgimenti per migliorare la qualità della ricerca. In primis, i ricercatori devono essere esperti e adeguatamente formati. Servono training pre-studio quando sono coinvolti più operatori in modo da assicurarsi che le misurazioni siano affidabili fra loro e che le tecniche attuate siano comparabili. È fondamentale usare strumenti validati e, quando serve, ben calibrati: a tal riguardo, l’uso di linee guida come il COSMIN (Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments) può risultare un grande aiuto. Inoltre, da quanto è emerso, è importante valutare i partecipanti che ricevono la manipolazione spinale nella stessa posizione in cui hanno ricevuto il trattamento. Infine, la cecità dei vari operatori coinvolti dello studio deve essere definita con molta attenzione, così come tutta una serie di elementi statistici deve essere definita a priori, prima dello studio, e non a posteriori, con i risultati in mano.

Per quanto riguarda gli outcome anatomo-strutturali e le modalità di misurazione usate negli studi inclusi, possono essere fatte diverse considerazioni:

  • l’uso di semplici radiografie per valutare la posizione vertebrale è alquanto discutibile. Servono strumenti con migliori risoluzioni, come le tomografie computerizzate. Uno studio ha usato gli ultrasuoni per misurare lo spessore del muscolo paraspinale come surrogato della rotazione vertebrale: benché promettente, bisogna assicurarsi di misurare la pressione sulla testina degli ultrasuoni, perché altrimenti potrebbero emergere risultati alterati (la testina potrebbe comprimere i tessuti);
  • gli studi sulle facce articolari sono stati condotti tutti dallo stesso team di ricercatori, e pertanto servirebbero studi svolti anche da altri team per trarre conclusioni più solide. La risonanza magnetica è l’ideale come strumento data la sua alta risoluzione e la possibilità di catturare dettagli relativi a diverse strutture anatomiche;
  • l’uso dell’indentometro per misurare la rigidità spinale è un’ottima scelta in quanto esclude il fattore umano dall’interpretazione dei dati. Tuttavia, è necessario calibrare bene lo strumento;
  • data l’assenza di effetti sullo spessore dei muscoli a riposo, molto probabilmente non servono ulteriori studi in questo campo;
  • la valutazione della pressione nei dischi intervertebrali è particolarmente difficile da misurare direttamente. Forse, una misura indiretta tramite diffusione di fluidi dentro e fuori dai dischi evidenziata da una risonanza potrebbe essere più utile.
  • in merito al danno arterioso, la misurazione in vivo delle pareti arteriose è piuttosto difficile da attuare. Inoltre, è improbabile che la manipolazione spinale possa causare danni arteriosi dal nulla. Lo studio che ha provato a svolgere la valutazione di questo outcome ha usato un metodo alquanto complesso e negli animali. Probabilmente, un’angiografia a risonanza magnetica o una micro-video-camera potrebbero essere più utili ed efficaci;
  • infine, lo studio sull’isteresi miofasciale presenta troppi punti critici per permettere una valutazione approfondita.

A fronte dell’analisi svolta e dei risultati presenti in diversi studi riguardanti la manipolazione spinale, questa revisione può indicare aree di ricerca da migliorare ed approfondire in futuri studi, magari anche con tecnologie più raffinate. Per migliorare, diventa comunque fondamentale definire team di studio più corposi e organizzare studi su un maggior numero di partecipanti. Inoltre, questa revisione potrebbe risultare il punto di partenza per la creazione di molteplici centri di ricerca riguardanti non solo gli effetti della manipolazione spinale, bensì anche di altre manipolazioni.

Naturalmente, è importante ricordare che gli effetti anatomo-strutturali devono essere poi sempre riportati ad effetti fisiologici, e quindi poi clinici (es. riduzione del colore e miglior funzionalità).

Nonostante questa revisione sia principalmente rivolta ai ricercatori, anche i clinici possono trarne vantaggio, trovando qui una modalità per spiegare ai pazienti cosa accade a seguito di una manipolazione spinale. E ormai è risaputo che una buona spiegazione permette la creazione di una migliore alleanza terapeutica.

La recensione di Osteopedia

A cura di Marco Chiera

Punti di forza: metodologia dello studio ben spiegata e descritta; buona descrizione degli studi; buona descrizione dei risultati tramite grafici e tabelle; ottima discussione dei risultati, dei limiti degli studi analizzati e della revisione stessa (troppe poche revisioni si auto-criticano), e delle future prospettive di studio.

Limiti: sono già stati tutti descritti dagli autori nella revisione. Volendo, gli autori avrebbero potuto usare l’intelligenza artificiale per tradurre articoli non in inglese.

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