Adesione pericardica e cervicalgia non-specifica cronica a seguito di toracentesi: un approccio osteopatico

Partecipanti

• Numero: 1
• Descrizione: uomo, 36 anni. Si è presentato per una cervicalgia non specifica. 5 anni prima era stato sottoposto ad un intervento chirurgico cardiaco con sternotomia mediana, senza infarto, con doppio innesto di bypass coronarico, a cui era seguita dopo quattro giorni dopo una toracentesi a causa di un versamento pleurico sinistro fino alla sesta costola. Assumeva poi beta-bloccanti, ACE inibitori e statine per regolare pressione sanguigna, ipercolesterolemia e dislipemia.
  Il paziente ha riportato dolore intermittente e rigidità nella zona cervicale posteriore, senza irradiazione, con movimenti limitati a livello di rotazioni e inclinazioni a destra (movimenti che davano dolore), ma sollievo in caso di movimenti nella parte opposta. Per il dolore, assumeva giornalmente un antinfiammatorio non steroideo. Test di imaging avevano escluso traumi diretti, patologie cervicali o alterazioni assiali, mentre gli esami del sangue non evidenziavano malattie sistemiche (es. infezioni, artrite, malattie autoimmuni, metaboliche o endocrine).
  La saturazione dell’ossigeno era del 100% e non vi era dispnea. La cervicalgia aveva un’intensità di 6 su 10 tramite misurazione VAS, mentre l’NDI indicava una disabilità moderata con un punteggio di 24.
  Sono state escluse varie condizioni e patologie (es. forame ovale pervio, alterazioni delle carotidi, disturbi temporomandibolari, sindrome di Eagle, sindrome dell’osso ioide) a fronte di esami negativi per la ricerca di sintomi e segni specifici. Il paziente non ha riportato bruxismo o di russare di notte, e anche i test di compressione e distrazione cervicali sono risultati negativi.
  L’esame manuale delle vertebre non ha rilevato particolari anomalie, mentre la palpazione muscolare ha mostrato sofferenza dei muscoli profondi cervico-toracici posteriori (non di quelli superficiali). A fronte di questo risultato, è stato ipotizzato un coinvolgimento della cicatrice lasciata dall’intervento di toracentesi. La valutazione manuale della zona della cicatrice tramite micro-movimento ha evidenziato importanti limitazioni, risultato che ha indicato la possibile presenza di aderenze tissutali. Il test di inibizione manuale a livello dello sterno e del collo ha evidenziato l’area della cicatrice sternale come area di derivazione sintomatologica, mentre il test diaframmatico di Bordoni ha evidenziato una disfunzione del diaframma.
  Di conseguenza è stata eseguita una radiografia toracica, che ha mostrato un’aderenza tra il pericardio e la pleura nell’area mediastinica sinistra e un sollevamento dell’emidiaframma sinistro.

Interventi e valutazioni

• Valutazione ad ogni seduta del dolore tramite VAS, della disabilità tramite NDI e del range of motion cervicale.
• 2 sessioni settimanali e 3 sessioni mensili di OMT.
• OMT: approccio indiretto per ridurre il dolore e migliorare la mobilità. Posizionamento di un mano sull’area sternale (area pericardica anteriore) e dell’altra mano sull’area vertebrale T10–T12 (attacco posteriore del pericardio).

Risultati

Dopo la tecnica osteopatica, i movimenti attivi e passivi del collo sono risultati liberi e il paziente non ha riportato più alcun dolore.

Dopo una settimana, il paziente ha riportato di sentire ancora dolore, ma di un’intensità nettamente inferiore (non aveva infatti avuto bisogno di assumere antinfiammatori non steroidei). L’esecuzione della stessa tecnica osteopatica ha ulteriormente migliorato i movimenti e il dolore, sebbene questo continuasse ad essere presente.

Dopo altre 3 sessioni mensili di trattamento, i movimenti sono risultati completamente liberi, soprattutto inclinazione e rotazione verso destra, e il dolore è sceso a 1 su 10, con l’NDI pari a 10 (disabilità minima).

Si è quindi deciso di mantenere un appuntamento ogni sei mesi come terapia di mantenimento.

Discussione

L’OMT ha mostrato di poter agire su una aderenza a livello pericardico per risolvere una cervicalgia non specifica cronica. L’aderenza aveva infatti unito la pleura parietale sinistra e l’area parietale pericardica ipsilaterale inducendo tensioni meccaniche non fisiologiche che, coinvolgendo la rete fra fascia endotoracica e fasce profonde del collo, avevano portato da un lato all’elevazione dell’emidiaframma sinistro e, dall’altro lato, cervicalgia. Vi è poi la possibilità che la toracentesi abbia indotto una lesione al nervo frenico, alterando così ulteriormente la funzionalità del diaframma.

Dalle aderenze possono derivare svariati sintomi, dal dolore fino a disfunzioni tissutali e organiche, sintomi che possono essere migliorati lavorando su quelle stesse aderenze. Purtroppo però, non vi sono sintomi specifici da ricondurre alle aderenze, così come non vi è un trattamento manuale standard per risolverle.

Il dolore del paziente potrebbe essere stato dovuto a circuiti somato-viscerali e viceversa in quanto le vie nervose stimolate dal movimento del collo sono le stesse che innervano l’area pleurica e pericardica. Inoltre, anche le vie nervose che attraversano la fascia cervicale e quella mediastinica, senza contare il nervo frenico stesso, hanno potuto giocare un ruolo a livello nocicettivo. Non bisogna poi dimenticare che, in caso di dolore cronico, può facilmente presentarsi una sensitizzazione centrale.

La letteratura non mostra trattamenti gold standard per situazioni simili di cervicalgia non specifica, né a livello fisioterapico o riabilitativo né in ambito osteopatico o chiropratico.

Servono quindi ulteriori studi sia per comprendere se esista un protocollo terapeutico generalizzabile sia per meglio comprendere i meccanismi neurofisiologici alla base di questo tipo di dolore. Infatti, gli studi lo collegano a svariati fattori, quali depressione, ansia, fumo, mancanza di attività fisica regolare, cattivo sonno e traumi precedenti. A fronte di questa eterogeneità di possibili cause, è normale che non si trovi un unico trattamento specifico, in quanto il trattamento deve essere tarato sull’esigenza clinica specifica del singolo paziente.

Durante lo studio, non sono emersi eventi avversi. Servirebbe comunque un follow-up a lungo termine per meglio valutare l’efficacia del trattamento e le ragioni dietro al risultato ottenuto.