Efficacia della terapia manuale per la sindrome del dolore all’articolazione sacroiliaca: una revisione sistematica e meta-analisi degli studi randomizzati controllati

Metodi

• Articoli analizzati: 16
• Stringa di ricerca: combinazione di termini liberi o come MeSH relativi all’articolazione sacroiliaca, alle terapie manuali e a studi randomizzati controllati. Ad esempio:
  • ‘sacroiliac’, ‘SI joint’, ‘SIJ’;
  • ‘manipulation’, ‘mobilization’, ‘myofascial release’, ‘chiropractic’;
  • ‘randomized’, ‘RCT’.
• Criteri di inclusione: adulti (età ≥ 18), con sindrome del dolore all’articolazione sacroiliaca supportata da almeno un test positivo per il dolore all’articolazione sacroiliaca; uso di terapie manuali per il trattamento della sindrome del dolore all’articolazione sacroiliaca, studi randomizzati controllati, follow-up di almeno 1 settimana; outcome relativi al dolore – numeric pain rating scale (NPRS) o visual analog scale (VAS) – e alla disabilità – Oswestry Disability Index (ODI) o Modified ODI (MODI).
• Criteri di esclusione: pazienti senza sindrome del dolore all’articolazione sacroiliaca, studi diversi dagli studi randomizzati controllati, nessun uso di terapie manuali, follow-up minore di 1 settimana, outcome non legati a dolore e disabilità.

Caratteristiche degli studi

• 16 RCT.
• Tutti gli studi hanno richiesto, come criteri di inclusione, dolore all’articolazione sacroiliaca e positività ad almeno 3 test di provocazione del dolore.
• 5 studi hanno avuto un follow-up maggiore di 4 settimane.
• 259 persone hanno ricevuto tecniche ad alta velocità bassa ampiezza, 134 persone tecniche di mobilizzazione, 134 persone tecniche ad energia muscolare e 32 persone rilascio miofasciale.
• 9 studi hanno comparato terapia manuali più esercizi con solo esercizi.
• 1 studio ha comparato terapia manuale più esercizi e ultrasuoni con solo esercizi più ultrasuoni.
• 1 studio ha comparato terapia manuale con trattamento sham (fittizio).
• RCT valutati secondo la scala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) per gli studi randomizzati controllati: la maggior parte degli studi è risultata di qualità discreta o buona.
• Valutazione del livello di evidenza tramite Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations approach (GRADE).

Partecipanti

• Numero nello studio più piccolo: 10 persone che hanno ricevuto una terapia manuale e 10 persone che non hanno ricevuto una terapia manuale.
• Numero nello studio più grande: 30 persone che hanno ricevuto una terapia manuale e 65 che hanno ricevuto una terapia manuale.
• Numero totale: 776 persone ridotte a 664 a seguito di drop-out, di cui 458 persone che hanno ricevuto una terapia manuale e 206 persone che non hanno ricevuto una terapia manuale (almeno 465 donne, età media 37,7 anni).

Interventi e valutazioni

• Valutazione del dolore tramite VAS o NPRS e della disabilità tramite ODI o MODI.
  • Follow-up da 1 a 12 settimane.
• Trattamento:
  • tecniche ad alta velocità bassa ampiezza, rilascio miofasciale, mobilizzazione, tecniche ad energia muscolare, strain-counterstrain, eventualmente con esercizi.
• Controllo:
  • trattamento sham, solo esercizi aerobici o di controllo motorio.

Risultati

• Outcome primari:
  • Dolore: l’analisi di 11 studi ha mostrato un possibile effetto delle terapie manuali nel ridurre il dolore in maniera importante, tuttavia senza raggiungere la significatività statistica. L’analisi per sottogruppi ha mostrato delle differenze statisticamente significative fra le diverse tecniche manuali usate (manipolazione spinale, tecniche ad energia muscolare, mobilizzazione), ma sono presenti troppo pochi studi per trarre conclusioni definitive. La manipolazione spinale e le tecniche ad energia muscolare sembrano avere effetti simili. È poi emersa molto eterogeneità fra gli studi per motivi metodologici (diversità nel campione reclutato, negli interventi e nel follow-up). Vi è quindi un livello di evidenza molto basso.
  • Disabilità: l’analisi di 8 studi ha mostrato un effetto moderato e statisticamente significativo nel ridurre la disabilità. Tuttavia, vi è grande incertezza nei risultati. Anche in questo caso, l’analisi dei sottogruppi ha evidenziato differenze statisticamente significative fra le varie tecniche usate: la manipolazione spinale e le tecniche ad energia muscolare sembrano avere effetti simili. Anche in questo caso, è emersa molta eterogeneità fra gli studi. Vi è quindi un livello di evidenza basso.
  • Ulteriori analisi: analizzando 5 studi che non sono stati inclusi nella meta-analisi è emerso che non vi è differenza fra tecniche ad alta velocità bassa ampiezza, tecniche di rilascio miofasciale e tecniche ad energia muscolare. Da due studi è emersa una superiorità delle tecniche ad energia muscolare rispetto allo strain-counterstrain nel ridurre la disabilità e della combinazione fra tecniche ad alta velocità bassa ampiezza a livello lombare e sacroiliaco rispetto alla sola manipolazione sacroiliaca nel ridurre il dolore e la disabilità.

Discussione

Dalla meta-analisi è emerso un livello di evidenza molto basso che la terapia manuale possa ridurre significativamente il dolore e un livello di evidenza basso che possa ridurre la disabilità negli adulti con sindrome del dolore all’articolazione sacroiliaca. Purtroppo, il numero limitato di ricerche che hanno studiato specifiche tecniche manuali ha impedito analisi approfondite sui sottogruppi.

Una possibile spiegazione dietro la mancata significatività statistica nel ridurre il dolore può risiedere nella bassa qualità degli studi finora effettuati. Dato infatti che si è notato un effect size (portata del trattamento) grande, non si può escludere che le terapie manuali possano avere un effetto positivo e di rilevanza clinica sul dolore all’articolazione sacroiliaca. Dall’altra parte, spesso le terapie manuali sono state comparate con l’esercizio fisico, ossia un trattamento consolidato per il dolore lombare e, in certi studi, il dolore all’articolazione sacroiliaca.

Dall’altra parte, l’aver rilevato un effetto sulla disabilità ma non sul dolore potrebbe avere diverse spiegazioni. Forse, la disabilità tende a rispondere più rapidamente rispetto al dolore alle terapie e, quindi, in follow-up mediamente brevi (4 settimane) può essere più semplice catturare un miglioramento della disabilità. Inoltre, dato che le scale ODI e MODI valutano parametri di mobilità (es. camminare o sedersi) e attività della vita quotidiana, al contrario della VAS o dell’NPRS che misurano solo l’intensità del dolore, le scale per valutare la disabilità potrebbero essere più sensibili agli effetti delle terapie manuali.

Pur con alcuni limiti, la presente revisione suggerisce che la terapia manuale possa ridurre la disabilità in caso di sindrome del dolore all’articolazione sacroiliaca e, quindi, che bisognerebbe considerarla come intervento conservativo. Questo risultato suggerisce, dato la loro mancanza, la necessità di studi che paragonino l’intervento chirurgico di fusione dell’articolazione sacroiliaca con le terapie manuali, le quali potrebbero risultare una valida alternativa conservativa.

Dalla nostra analisi, non sembra essere emersa una terapia manuale più efficace di altre, ma servono ulteriori studi. Inoltre, per capire l’effettiva portata di specifiche terapie manuali, servirebbe sempre compararle con interventi efficaci come l’esercizio fisico.

I limiti della presente revisione sono i seguenti: l’estrazione degli studi non è stata eseguita in modo indipendente dagli autori; gli studi inclusi presentano un follow-up spesso troppo breve per capire se le terapie manuali possono avere un effetto duraturo nel tempo; a causa di differenze metodologiche o pochi studi, non è stato possibile confrontare adeguatamente diverse terapie manuali fra loro.

Sebbene scopo di questa revisione sia stato valutare l’efficacia delle terapie manuali, data la complessità del dolore cronico, possono essere utili in futuro studi che analizzino l’utilità di un approccio multimodale.

In generale, quindi, servono più studi, di maggior qualità e su un numero più grande di persone per confermare l’utilità della terapia manuale come intervento conservativo in caso di dolore all’articolazione sacroiliaca.