Torsten Liem, Lucas Bohlen, Anna-Moyra Jung, Samira Hitsch, Tobias Schmidt | Anno 2024

La Palpazione Osteopatica Centrata sul Cuore Modifica la Variabilità della Frequenza Cardiaca In Partecipanti Stressati con Dolore Muscoloscheletrico? Uno Studio Pilota Randomizzato Controllato

Patologia:

Dolore Cronico

Tipo di studio:

Studio randomizzato controllato pilota

Data di pubblicazione della ricerca:

08-01-2024

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Scopo dello studio

  • Obiettivo: valutare la fattibilità e gli effetti di un intervento basato sulla tecnica della palpazione osteopatica centrata sul cuore.
  • Outcome misurati:
    • Primario: valutazione della fattibilità tramite tasso di reclutamento, persistenza, aderenza ed effetti avversi.
    • Secondario: valutazione degli effetti sul sistema nervoso autonomico tramite analisi della variabilità della frequenza cardiaca (HRV).
    • Terziario: valutazione della numerosità campionaria (quante persone reclutare) per futuri studi randomizzati controllati.

Partecipanti

  • Numero: 33 persone (20 donne e 13 uomini).
  • Criteri di inclusione: età 18-70 anni; capacità di rilasciare il consenso informato; presenza di dolore muscoloscheletrico; livello di stress auto-percepito superiore a 12 secondo il questionario Perceived Stress Scale (PSS-10).
  • Criteri di esclusione: presenza di aritmie cardiache o pacemaker; malattie al cuore, ai vasi sanguigni o ai polmoni; disordini neurologici, psichiatrici o gravi; uso di farmaci (soprattutto quelli in grado di influenzare il sistema cardiovascolare o nervoso); gravidanza.
  • Gruppo di studio: 2 gruppi ottenuti tramite randomizzazione
    • Gruppo 1: palpazione centrata sul cuore (HFP), 18 persone (12 donne e 6 uomini, età media 49,7 anni).
    • Gruppo 2: trattamento sham (fittizio), 15 persone (8 donne e 5 uomini, età media 45,3 anni).
      • Il gruppo 2 ha mostrato valori di RMSSD e SDNN maggiori del gruppo 1.
      • I vari partecipanti hanno riportato dolore lombare, cervicale, toracico, agli arti superiori, agli arti inferiori e in diverse altre zone del corpo.

Interventi e valutazioni

  • Valutazione dei livelli di stress all’inizio dello studio tramite PSS-10.
  • Valutazione della fattibilità dello studio tramite tasso di reclutamento, persistenza, aderenza ed effetti avversi. La fattibilità sarebbe stata considerata raggiunta se:
    • il reclutamento avesse superato 7,5 partecipanti reclutati per luogo di studio al mese;
    • la persistenza (tasso di persone che hanno completato lo studio) avesse superato l’80%;
    • l’aderenza (tasso di sessioni di trattamento seguite) avesse superato l’80%;
    • gli effetti avversi (riportati come tipo, gravità, frequenza, durata, causa e rimedi) accaduti fino ad un mese dopo lo studio avessero riguardato meno del 6% dei partecipanti.
  • Valutazione degli effetti sul sistema nervoso autonomico tramite HRV prima e dopo il trattamento.
    • Sono stati valutati i seguenti parametri: frequenza cardiaca, RMSSD, SDNN, stress index, LF/HF, Poincaré SD2/SD1.
  • 1 sessione di 15-20 minuti di trattamento.
  • HFP: modalità di trattamento (nonostante il nome) che combina approcci manuale e interventi mente-corpo.
    • Il partecipante si pone in uno stato di ascolto delle proprie sensazioni, semplicemente ascoltandole (senza giudicarle).
    • Il terapeuta mette una mano sopra l’area toracica e la avvicina allo sterno, mettendo poi l’altra mano sull’addome (sotto l’ombelico) e sulla fronte, attuando una palpazione di queste zone seguendo dei micro-movimenti.
    • Il partecipante ascolta le sensazioni piacevole che possono emergere spostando l’attenzione a diverse parti del corpo in sincronia col suo respiro.
    • Il terapeuta palpa la regione cardiaca, mettendo poi una mano sullo sterno e una sul torace posteriore. Durante questa fase, il terapeuta cerca di percepire il battito cardiaco, l’emissione di calore derivante e visualizza il cuore in tre dimensioni, palpando le tensioni nei tessuti. Applicando delle pressioni manuali, il terapeuta prova tutte le direzioni di movimento.
    • Il trattamento termina quando le tensioni tissutali nella regione toracica cardiaca si riducono o i micromovimenti si fermano. Durante tutto il trattamento, vi è una comunicazione continua tra terapeuta e partecipante, volta soprattutto a percepire le sensazioni che il trattamento sta inducendo.
  • Trattamento sham: il terapeuta pone una mano sullo sterno e una sul torace posteriore senza avere intenzione di trattare, senza concentrarsi sulle sensazioni tattili, senza comunicare col partecipante, senza applicare test o tecniche. Questo trattamento è privo di qualsivoglia intervento mente-corpo.
  • Trattamenti eseguiti da due osteopati con un anno di pratica in due studi diversi, a seguito di un consensus training sulla HFP.

Risultati

  • Outcome primario: il tasso di reclutamento è risultato di 8,25, il tasso di persistenza e di aderenza del 100% e non sono emersi effetti avversi (0%). Ulteriori analisi hanno mostrato che lo studio può essere attuato in tempi ragionevoli, con una certa facilità nel gestire i dati e in modo etico.
  • Outcome secondario: rispetto a prima dell’intervento, entrambi i gruppi hanno mostrato una diminuzione statisticamente significativa della frequenza cardiaca, ma solo il gruppo HFP ha mostrato un incremento statisticamente significativo nei parametri di RMSSD, SDNN e LF/HF.
  • Outcome terziario: a fronte dei risultati emersi sul parametro di RMSSD, la numerosità campionaria per futuri studi randomizzati controllati che vogliono indagare gli effetti dell’HFP sull’RMSSD è 72 partecipanti (considerando un livello di significatività di 0,05, una potenza dell’80% e un tasso di drop-out, ossia di partecipanti che possono abbandonare lo studio, del 10%).

Discussione

Questo studio pilota ha mostrato che un futuro studio randomizzato controllato sulla palpazione osteopatica centrata sul cuore è fattibile, a fronte di ottimi dati di reclutamento, persistenza, aderenza ed effetti avversi. Tuttavia, dato che il trattamento è avvenuto in un’unica sessione, la persistenza e l’aderenza sono da valutare con molta cautela. Dall’altra parte, se l’assenza di effetti avversi è sicuramente un esito positivo, tuttavia rende impossibile fornire indicazioni a chi replicherà lo studio su eventuali specifici effetti avversi a cui porre attenzione e cosa fare per risolverli.

Dai dati sull’HRV, si può ipotizzare un effetto autonomico della HFP: l’aumento di RMSSD e SDNN e la diminuzione della frequenza cardiaca possono far pensare ad un’aumentata attività del sistema nervoso parasimpatico. Di contro, l’aumento dell’indice LF/HF può far pensare o ad un aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico (interpretazione che però la letteratura ha più volte criticato) oppure ad una stimolazione da parte dell’HFP dei circuiti barocettivi.

Su soggetti sani, diversi studi sull’OMT hanno evidenziato risultati simili a quelli qui riportati (diminuzione della frequenza cardiaca e aumento dell’RMSSD e dell’SDNN), così come in pazienti con lombalgia, dove l’OMT ha mostrato di aumentare o diminuire la frequenza cardiaca e di aumentare l’RMSSD. Risultati contrastanti sono invece presenti sull’LF/HF, che tendenzialmente tende a calare dopo l’OMT mentre in questo studio è aumentato.

I limiti del presente studio sono molteplici: i criteri di inclusione possono essere rivisti, ad esempio standardizzando il tipo di dolore muscoloscheletrico oppure sfruttando valutazioni più standardizzate per definire i livelli di stress (tecnicamente, per il PSS-10 usato in questo studio non esiste un valore soglia universale che divide le persone stressate dai non stressati). I possibili fattori confondenti non sono stati analizzati a dovere, sia perché molte altre variabili sarebbero dovute venire registrate (es. frequenza dell’attività fisica, uso di caffeina, nicotina, farmaci) sia perché non sono state prese in considerazione nell’analisi statistica. Per quanto riguarda invece le terapie attuate, benché il trattamento sham sia stato organizzato per essere simile al trattamento vero di HFP, non è stato chiesto ai partecipanti di che gruppo ritenessero di aver fatto parte per valutare se effettivamente i due trattamenti fossero risultati simili o no. Sicuramente, il fatto che nell’HFP era presente una continua interazione fra terapeuta e partecipante (assente invece nello sham) potrebbe già aver influenzato in maniera importante i risultati. Infine, bisogna considerare che l’HFP è una tecnica sviluppata solo di recente e non di una tecnica osteopatica consolidata.

Oltre a correggere queste limitazioni, gli studi randomizzati controllati che seguiranno questo studio pilota dovranno sicuramente prevedere più sessioni di trattamento (in modo da risultare più vicini alla pratica clinica) ed attuare procedure di randomizzazione che creino due gruppi fra loro omogenei (in questo studio, sono risultate delle differenze nella baseline nei parametri di SDNN e RMSSD che potrebbero aver alterato i risultati). Dovranno valutare l’efficacia dell’HFP sull’HRV in specifiche condizioni di dolore (lombalgia, fibromialgia, sindrome dell’intestino irritabile, etc.) e usare misure più precise sia per valutare lo stress (es. cortisolo) sia per valutare l’impatto clinico dell’HFP (oltre all’HRV, usare outcome clinici su dolore, disabilità o qualità della vita).

Futuri studi dovranno anche chiarire meglio come l’OMT possa influenzare il sistema nervoso autonomico. Abbiamo infatti studi che riportano un’attivazione delle fibre C-tattili con conseguente attivazione del network interocettivo, a capo delle risposte autonomiche, endocrine ed immunitarie. Allo stesso modo, futuri studi dovranno comprendere meglio anche i meccanismi attraverso cui gli interventi mente-corpo agiscono sull’attività autonomica. Anche in tal caso potrebbe venire attivato il network interocettivo, probabilmente grazie alla respirazione diaframmatica. Per ottenere simili comprensioni, è importante che futuri studi sfruttino misure più sul lungo periodo e le correlino con esiti clinici quali dolore, funzione o disabilità, oltre a considerare attentamente la tecnica o l’approccio usato (alcune incongruenze presenti in letteratura sugli effetti dell’OMT derivano infatti dal fatto che alcuni studi usano alcune tecniche, mentre altri studi ne usano altre). Così facendo, si potrà anche valutare se variazioni dell’HRV possono mediare e/o risultare predittive di effetti clinici.

A tal proposito, per comprendere se il network interocettivo viene effettivamente coinvolto nell’OMT, potrebbero essere utili misurazioni che valutino variazioni nella consapevolezza interocettiva.

La recensione di Osteopedia

A cura di Marco Chiera

Punti di forza: buona introduzione su OMT, mindfulness, stress, HRV e dolore; buona metodologia con suddivisione in molteplici outcome, di cui uno primario coerente col tipo di studio (essendo lo studio pilota, si è verificata la fattibilità); valutazione degli effetti avversi; chiara presentazione dei risultati; discussione approfondita sulla metodologia dello studio, i limiti e le direzioni future, con importanti indicazioni per i futuri studi randomizzati controllati.

Limiti: i limiti sono stati efficacemente descritti dagli autori nella discussione.
L’unico limite ulteriore è una riflessione sull’analisi dei meccanismi sottostanti l’effetto dell’OMT e delle terapie mente-corpo sul sistema nervoso autonomico. Benché sia indubbio che bisogna fare ancora molta ricerca per comprendere cosa accada effettivamente quando si tocca una persona, è però vero che ormai esiste una quantità sterminata di articoli su questi temi, articoli che considerano effetti psicologici, nervosi, endocrini, immunitari, fasciali, meccanobiologici a fronte del tocco.
A parte qualche accenno veloce all’interocezione, sembra che gli autori siano all’oscuro di tutto ciò. In un loro articolo che citano, mostrano di sapere che esistono vie di comunicazioni molteplici: tuttavia viene il dubbio di quanto ne abbiano piena conoscenza e consapevolezza. Questo dubbio emerge anche quando trattano delle varie risposte autonomiche in relazione ai parametri dell’HRV, dove sembra che attuino una visione dicotomica per cui una risposta è parasimpatica od ortosimpatica, mentre ormai è chiaro che il sistema nervoso autonomico lavora come un tutt’uno (anche il parametro SDNN, ad esempio, viene ormai considerato come indicante l’equilibrio globale del sistema nervoso autonomico, più che come un parametro meramente ortosimpatico).

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