Jennifer A. Belsky, Joseph R. Stanek, Melissa J. Rose | Anno 2022

Investigare la sicurezza e la fattibilità della medicina osteopatica nel setting ambulatoriale di oncologia pediatrica

Ambito:

Oncologia pediatrica in ambito ambulatoriale

Tipo di studio:

Studio di fattibilità

Data di pubblicazione della ricerca:

15-04-2022

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Scopo dello studio

  • Obiettivo: valutare la fattibilità e la sicurezza di usare l’OMT in cliniche ambulatoriali di oncologia pediatrica.
  • Outcome misurati:
    • primari:
      • valutazione della percentuale di pazienti disponibili a ricevere l’OMT in 2 su 3 delle loro visite ambulatoriali durante un periodo di 10 settimane;
      • valutazione degli eventi avversi tramite criteri Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) come ordinato dal National Cancer Institute;
      • valutazione di eventuali interruzioni nel flusso lavorativo infermieristico a causa dell’OMT.
    • secondari: valutazione del dolore tramite questionario FACES e delle abitudini intestinali tramite domande varie e Bristol Stool Scale.

Partecipanti

  • Numero: 23 persone (13 femmine e 10 maschi, età mediana 12 anni).
  • Criteri di inclusione: bambini e ragazzi (età compresa fra 2 e 21 anni), trattamento chemioterapico a seguito di diagnosi di patologia oncologica presso il Nationwide Children’s Hospital, visite settimanali ambulatoriali in cliniche oncologiche nei 2 mesi dello studio, ricezione di almeno 1 dose di vincristina (chemioterapico) durante lo studio.
  • Criteri di esclusione: ragazze incinta o in fase di allattamento al seno; passate malignità o presenza di condizioni quali (ma non solo) malattia dell’intestino infiammato, diabete, sindromi da dolore cronico, dolore neuropatico cronico, trisomia 21 e altre condizioni genetiche; incapacità di rispondere ai questionari per difficoltà linguistiche.
  • Gruppi di studio:
    • Gruppo 1: OMT, 23 persone (13 femmine e 10 maschi, età mediana 12 anni)
      • 9 partecipanti con leucemia, 7 con linfoma, 6 con sarcoma e 1 con neuroblastoma.

Interventi e valutazioni

  • Valutazione della percentuale di pazienti disponibili a ricevere l’OMT in 2 su 3 delle loro visite ambulatoriali durante un periodo di 10 settimane.
  • Valutazione degli eventi avversi tramite criteri CTCAE come ordinato dal National Cancer Institute.
  • Al personale infermieristico è stato chiesto di compilare un questionario, dopo ogni visita, raccolta dati in merito ad eventuali interruzioni del flusso lavorativo a causa dell’OMT.
  • Valutazione prima e dopo ogni trattamento del dolore tramite questionario FACES e delle abitudini intestinali tramite domande varie e Bristol Stool Scale.
  • Raccolta dati ad ogni visita riguardanti l’attuale terapia farmacologica oncologica e l’uso di particolari farmaci durante la settimana precedente a fronte di particolari bisogni.
  • 8 sessioni settimanali di OMT da 20 minuti.
    • Se un paziente veniva ricoverato, durante quella settimana non riceveva l’OMT in modo da mantenere la terapia solo ambulatoriale.
  • OMT: rilascio miofasciale, tecniche ad energia muscolare, bilanciamento delle tensioni legamentose, manipolazione viscerale (fra cui rilascio addominale ventrale e pressioni inibitore dirette ai gangli celiaco, mesenterico superiore e mesenterico inferiore).
  • OMT eseguito da un unico osteopata.
  • In caso di bisogno, su indicazione dell’equipe medica i pazienti potevano ricevere antibiotici, trasfusioni, anti-emetici, fluidi, elettroliti e cure di supporto fra cui massaggio o fisioterapia.

Risultati

Outcome primari: su 23 partecipanti, solo 21 sono stati analizzati in quanto 2 pazienti hanno preso parte a meno di 6 visite. Tutti i 21 partecipanti analizzati hanno considerato positivamente l’OMT e si sono mostrati disponibili a ricevere l’OMT in 2 delle loro 3 visite ambulatoriali.
Per quanto concerne gli eventi avversi, non è stato rilevato nessun evento avverso serio che poteva essere attribuito all’OMT. Prima del reclutamento, la chemioterapia aveva indotto alcuni casi di trombosi delle vene profonde, dolore alle gambe e costipazioni, nessuno dei quali è stato peggiorato dall’OMT. A causa della patologia oncologica o della chemioterapia sono invece emersi 3 eventi avversi, ossia infezione da Clostridium difficile, enterocolite neutropenica e fatica con nausea.
Alcune visite osteopatiche non sono state eseguite per vari motivi: ricovero, effetti avversi da chemioterapia, passaggio alle cure palliative, impegni dell’osteopata, Covid-19. Solo un paziente (non incluso nei 23 partecipanti) non ha voluto continuare l’OMT dopo la prima visita a causa di “ansia medica” (l’ansia di un bambino di dover vedere un medico o di dover andare in ospedale).
Infine, il personale infermieristico non ha evidenziato alcun tipo di ritardo o interruzione del flusso lavorativo dovuto all’OMT, tenuto conto che le visite osteopatiche sono durate in media 14,2 minuti.

Outcome secondari: in merito alle abitudini intestinali, dopo l’OMT i partecipanti hanno spesso riportato di non avere costipazione, anche in caso di feci molto dure secondo la Bristol Stool Scale. Tuttavia, è emerso che la valutazione personale di costipazione e il punteggio della Bristol Stool Scale spesso non coincidevano.
In merito al dolore, il valore mediano ottenuto con il punteggio FACES è sempre stato pari a 0, sia prima sia dopo l’OMT. Alcuni pazienti hanno riportato una diminuzione del dolore dopo l’OMT, mentre nessuno ha riportato un aumento del dolore dopo l’OMT.

Discussione

L’OMT non ha mostrato alcun effetto avverso, è stato ben accettato da tutti i pazienti analizzati e ha favorito un miglioramento nella percezione del dolore e nell’evacuazione intestinale. Inoltre, il personale infermieristico ha considerato l’OMT ben inclusa nella routine lavorativa: non hanno infatti evidenziato alcun ritardo o problema dovuto alla visita osteopatica. Anzi, dato che la visita osteopatica dura circa 14 minuti rispetto agli 80 minuti tipici di una visita in una clinica oncologica, la visita osteopatica si può considerare facilmente integrabile in una visita di routine.

Dati i risultati preliminari ottenuti, l’aggiunta dell’OMT potrebbe migliorare la soddisfazione generale dei pazienti pediatrici oncologici, e addirittura la loro compliance al trattamento farmacologico.

Data la sua mancanza di effetti avversi, l’OMT potrebbe essere inoltre un ottimo intervento per risolvere il problema della costipazione, problema tipico in questi pazienti a causa della chemioterapia, della fatica che impedisce di fare attività fisica (cosa che favorirebbe la motilità intestinale) e di eventuali problemi di deglutizione che impediscono una corretta alimentazione. Infatti, meta-analisi su interventi farmacologici per la costipazione hanno evidenziato molti e seri eventi avversi: diarrea, dolore addominale, nausea, vomito, dolore o fatica durante l’evacuazione, gonfiore, flatulenza, feci dure e sanguinamento rettale.

Stesso discorso vale per il dolore, in quanto gli oppioidi possono portare costipazione (sic!), prurito, sedazione, ritenzione urinaria e depressione respiratoria, mentre i non oppioidi possono risultare tossici (es. epatotossicità del paracetamolo) o alterare parametri sanguigni legati alla coagulazione (anti-infiammatori non steroidei).

Particolare e meritevole di approfondimenti è stata la discrepanza fra la percezione personale di costipazione e il punteggio della Bristol Stool Scale, la quale indica sia la consistenza delle feci sia il grado di costipazione previsto.

Tutti questi risultati sono tuttavia da approfondire in quanto lo studio ha esaminato un piccolo campione, sicuramente non rappresentativo di tutta la realtà oncologica pediatrica, e non sono state analizzate le cure seguite dai singoli pazienti, cure che avrebbero potuto incidere sugli outcome misurati.

La recensione di Osteopedia

A cura di Marco Chiera

Punti di forza: calcolo della numerosità campionaria (quanti partecipanti reclutare) sulla base di uno specifico outcome e risultato; sulla base dei risultati di uno studio qualitativo precedente, gli autori si sono impegnati nell’informare adeguatamente, tramite materiale scritto e video, i partecipanti sull’OMT; buona descrizione dei metodi; accurata introduzione e discussione sulla possibile utilità dell’OMT nell’oncologia pediatrica.

Limiti: campione piccolo e impiego di un solo osteopata (magari i partecipanti hanno gradito l’OMT non per l’OMT in quanto tale ma per le qualità dell’operatore); mancata analisi di eventuali fattori confondenti legati allo stile di vita dei pazienti o, come indicato nella raccolta dati ed espresso dagli autori, al dosaggio della chemioterapia e all’uso di eventuali farmaci.

Riflessione: nello studio non sono state usate tecniche di pompa linfatica per evitare l’ipotetico rischio di induzione di metastasi. Tuttavia, se non per forse un paio di studi e case report sull’osteosarcoma, non abbiamo evidenza che il massaggio possa indurre la circolazione di metastasi, ma solo “credenze”. Dall’altra parte, abbiamo evidenze di come già l’auto-palpazione o la palpazione medica per evidenziare possibili noduli al seno sia in grado di favorire la messa in circolo di cellule tumorali, ma senza portare alla formazione di metastasi.
Data l’importanza di una buona stimolazione del sistema linfatico e, quindi, immunitario in caso di patologia oncologica, non avere idea se una tecnica come la pompa linfatica possa o non possa essere usata è un grosso limite che andrebbe risolto il prima possibile.

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