Karl Schranz, Daltrey Meitz, Bethany Powers, Adrienne Ables | Anno 2020

Trattare la Sindrome Dolorosa Regionale Complessa Usando il Counterstrain: Un Nuovo Approccio

Patologia:

Sindrome dolorosa regionale complessa

Tipo di studio:

Case Report

Data di pubblicazione della ricerca:

14-10-2020

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Scopo dello studio

  • Obiettivo: mostrare l’utilità dell’OMT, in particolare di tecniche counterstrain, in caso di sindrome dolorosa regionale complessa con restrizioni miofasciali ipertoniche
  • Outcome misurati: valutazione dei sintomi

Partecipanti

  • Numero: 1
  • Descrizione: donna, 23 anni, con dolore e intorpidimento al piede e alla gamba destra in seguito ad un intervento di sesamoidectomia plantare per delle fratture che non guarivano. Il dolore si era poi progressivamente intensificato nel corso dell’ultimo anno.
    Il dolore è stato descritto come 6 su 10 a riposo e come 10 su 10 nei casi peggiori; peggiorato da attività fisica prolungata o dallo stare seduta per lungo tempo, sollevato da attività fisica leggera o calze compressive. Inizialmente acuto e tagliente, il dolore è poi aumentato diventando simile ad un crampo muscolare con sensazione di pressione localizzata intensa e di fatica muscolare. In seguito si è sviluppata una neuropatia al piede e alla gamba con annesse alterazioni nella percezione della temperatura, e parestesia che si manifestava a riposo o a seguito del contatto con vestiti o lenzuola (in questo caso tendeva a svegliarsi dal sonno). Dopo 9 mesi sono cominciati forti dolori e contratture nei flessori tendinei della pianta del piede destro, sintomi che facilmente impedivano il sonno.
    Ha provato fisioterapia (2 volte a settimane per 4 mesi), farmaci (gabapentin 100mg 3 volte al giorno) e tutori (4 mesi) ma senza sollievo: anzi, i farmaci sono stati tolti perché peggioravano i sintomi. A seguito di una diagnosi di sindrome dolorosa complessa regionale, la paziente ha iniziato la stimolazione nervosa transcutanea (TENS) 3 volte al giorno, il che portava un po’ di sollievo per qualche ora.
    Al momento della visita, la paziente non riusciva a discriminare fra caldo e freddo e la gamba alternava la sua qualità tissutale passando da rossa a viola e da calda a fredda, senza contare gli episodi di gonfiore. La parestesia, cominciata dall’alluce ed estesasi a tutta la gamba fino al gluteo e coinvolgendo il nervo sciatico, ha comportato deficit propriocettivi che le rendevano difficile guidare. La gamba era come piombo, mentre il piede come un mattone e il movimento era diventato limitato. Le aree fortemente doloranti presentavano anche un deficit di discriminazione tattile.
    Durante l’esame fisico, la gamba destra è risultata edematosa, poco colorita e fredda al tatto. Il polpaccio e il quadricipite sono risultati atrofici con restrizione nel range of motion (ROM). L’andatura era sbilanciata verso la gamba destra, cosa che peggiorava il dolore. Lo star seduta induceva un dolore radicolare che si irradiava dal gluteo fino all’incisione chirurgica praticata nel piede, e questo dolore veniva riprodotto da una pressione profonda del piriforme.
    È stata quindi confermata la diagnosi di sindrome dolorosa complessa regionale con sindrome secondaria da piriforme.

Interventi e valutazioni

  • Valutazione dei sintomi
  • 6 sessioni di OMT
  • OMT: varie tecniche per, prima, stabilire un equilibrio del sistema nervoso autonomico e, poi, per trattare i sintomi.
    • Inibizione del sistema nervoso ortosimpatico tramite sollevamento costale con successiva stimolazione parasimpatica tramite rilascio suboccipitale; valutazione della qualità tissutale dal piede fino al cavo popliteo per identificare la presenza di tender point da trattare tramite counterstrain; trattamento del piriforme tramite counterstrain; combinazione di pressione profonda continua e counterstrain, regolandosi sul feedback della paziente, per l’allodinia da sindrome dolorosa regionale complessa.

Risultati

Il trattamento del piriforme ha indotto una risoluzione immediata e duratura dei seguenti sintomi: dolore al gluteo, parestesia e difficoltà nel sedersi. Il trattamento combinato fra pressione profonda e counterstrain ha indotto una serie di contrazioni/clonie muscolari che si esaurivano una volta effettuata la tecnica. Ad ogni sessione i sintomi miglioravano. Dalla seconda sessione sono stati trattati i punti particolarmente dolorosi, legati ad alterazioni sia muscolari sia neurologiche.
Dopo la terza sessione si è manifestato un miglioramento nell’edema, nel colorito della gamba, nella discriminazione della temperatura e nella propriocezione.
Alla fine delle sei sessioni, la discriminazione della temperatura è stata recuperata del tutto a parte per una piccola area intorno all’incisione chirurgica, e la paziente ha potuto riprendere tranquillamente a guidare, oltre che a sedersi per lunghi periodi o fare jogging per più di 45 minuti.

Discussione

Un approccio basato su tecniche di countestrain ha mostrato di poter risolvere sintomi di dolore e parestesia legati ad una sindrome dolorosa regionale complessa.

Molto probabilmente, a seguito del trauma originale e della chirurgia, l’infiammazione post-operativa e la ridotta circolazione hanno indotto un aumento della stimolazione nocicettiva portando all’allodinia e all’iperestesia della paziente, oltre ad uno sbilanciamento nel sistema nervoso autonomico.

Di conseguenza, l’intervento osteopatico ha puntato come prima cosa a migliorare i sintomi trattando le restrizioni miofasciali ipertoniche, fatto che può aver indotto un miglioramento nella circolazione sanguigna e linfatica. Di conseguenza, i metabolici di scarto, le sostanze infiammatorie e i neurotrasmettitori nocicettivi sono stati rimossi e sono arrivati nuovi nutrienti ai tessuti ipossici, migliorando così il dolore, l’edema e il ROM. Il miglioramento del movimento ha a sua volta miglioramento il ritorno venoso e il flusso linfatico, creando così un circolo virtuoso che ha favorito la guarigione nel corso del percorso terapeutico.

A tal proposito, bisogna ricordare che le restrizioni miofasciali con presenza di miofibroblasti possono non solo contribuire all’ipossia ma anche all’intrappolamento dei nervi, favorendo così nocicezione ed infiammazione. Di conseguenza, una manipolazione diretta a rilassare queste aree ristrette può favorire una diminuzione della scarica elettrica nocicettiva.

Dato che in letteratura non ci sono molti dati sull’osteopatia e il trattamento di simili sindromi complesse, è bene sottolineare che i processi sopra espressi sono ipotesi dell’autore, che auspica un aumento della ricerca scientifica in questi ambiti al fine sia di migliorare la conoscenza della fisiopatologie di certe sindromi sia di ampliare le potenzialità terapeutiche.

La recensione di Osteopedia

A cura di Marco Chiera

Punti di forza: primo caso che riporta l’uso del counterstrain in caso di sindrome dolorosa regionale complessa; buona descrizione sia dei sintomi della paziente sia del trattamento sulla base di quei sintomi e dei risultati della palpazione; discussione approfondita della natura della sindrome dolorosa regionale complessa e buona spiegazione dei possibili effetti dell’osteopatia da un punto di vista sia meccanico sia linfatico sia neurologico.

Limiti: come ogni case report, è difficilmente generalizzabile; manca un follow-up per controllare se i sintomi siano tornati oppure la paziente sia effettivamente guarita.

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