Il ruolo della cura osteopatica in ginecologia e ostetricia: una revisione sistematica aggiornata

Metodi

• Articoli analizzati: 35
• Stringa di ricerca: combinazione dei seguenti termini, liberi o come MeSH:
  • cranial sacral treat*, craniosacral, osteopath*, spinal manipul*, manipul*, osteopath* treat*, mobiliz*, OMT, somatic dysfunction, visceral treatment, myofascial release, cranial field;
  • dysmenorr*, female infertility, menopaus*, menstr*, childbirth, pelvic pain, pelvic floor, pregnan*, maternal-fetal, gravid*, labor, birth, climacteric, fertility, sterility*, fert*, hormon*, premenstrual, gynecol*, obstet*, perineum, puber* (puberty, puberal), incontinen* (incontinent, incontinence, post partum, ovulat* (ovulatory, ovulation), endometr* (endometrial, endometriosis), dyspareun*, PCOS, ovar* (ovary, ovarian).
• Criteri di inclusione:
  • donne con condizioni ginecologiche o ostetriche, fra cui gravidanza, parto, infertilità, dismenorrea, dolore pelvico e menopausa;
  • tutti gli studi clinici – studi randomizzati controllati (RCT), multi-RCT, studi controllati before-after, a serie temporali interrotte, quasi RCT, casi controlli, case report, serie di casi, osservazionali – pubblicati fra maggio 2014 e dicembre 2021;
  • ogni tipo di OMT (standardizzato, semi-standardizzato o personalizzato) su ogni area del corpo, senza riguardo per le tecniche usate; nei gruppi di controllo: trattamento sham (fittizio), sia manuale sia tramite strumenti tecnici, lista d’attesa e altri trattamenti;
  • studi in inglese, italiano, francese, tedesco e spagnolo.
• Criteri di esclusione: revisioni della letteratura, protocolli, commenti, contributi personali, studi non pubblicati e studi che hanno applicato terapie manuali diverse dall’OMT al gruppo sperimentale.

Caratteristiche degli studi

• 11 case report, 3 serie di casi, 2 studio osservazionale pilota, 1 studio osservazionale retrospettivo, 1 studio caso-controllo retrospettivo, 1 studio di coorte prospettico, 1 studio controllato before-after, 1 studio controllato prospettico, 1 studio pilota, 13 RCT.
• 9 studi sulla gravidanza
• 6 studi sul parto
• 2 studi sull’infertilità
• 2 studi sulla menopausa
• 5 studi sulla dismenorrea
• 2 studi sul dolore pelvico
• 1 studio su PCOS
• 1 studio sulla vulvodinia
• 5 studi sull’endometriosi
• 2 studi sul post-partum
• RCT valutati secondo il Risk of Bias (RoB) della Cochrane: 10 a basso rischio, 2 con qualche remora e 1 ad alto rischio.
• Altri studi clinici valutati secondo il Methodological Index score for non-randomized studies (MINORS): 8 studi moderati e 3 studi di bassa qualità.
• Data l’alta eterogeneità metodologica e clinica, non è stato possibile svolgere una meta-analisi.

Partecipanti

• Numero totale: 2.632 donne (età media 28,9 anni)

Interventi e valutazioni

• Valutazione di qualsiasi outcome relativo alle condizioni ginecologiche ed ostetriche considerate.
• OMT:
  • vedere la successiva sezione Risultati al paragrafo Outcome secondari, sottoparagrafo Trattamenti.
• Controllo:
  • cure standard, trattamento sham (manuale o ultrasuoni), lista di attesa.

Risultati

• Outcome primario:
  • Gravidanza: l’OMT ha mostrato una maggior riduzione della lombalgia e un miglioramento dello stato funzionale rispetto alle cure standard, ma non rispetto all’intervento sham (ultrasuoni placebo). L’OMT ha anche le potenzialità di migliorare la condizione in caso di gravidanze ad alto rischio (polidramnios e rischio di sindrome da trasfusione feto fetale), favorendo una buona salute del nascituro.
  • Parto: l’OMT ha mostrato di ridurre la durata del travaglio e la probabilità che si verifichino gravidanze a rischio rispetto alle cure standard e allo sham (ultrasuoni placebo). Non sono stati rilevati effetti negativi sul parto da parte dell’esecuzione della tecnica della compressione del quarto ventricolo.
  • Post-parto: l’OMT ha mostrato di poter ridurre la disabilità e il dolore in caso di lombalgia e dolore pelvico post-parto, oltre a migliorare condizioni di diastasi del retto addominale.
  • Dolore pelvico: l’OMT ha mostrato di ridurre il dolore pelvico, la disabilità e la paura del movimento ad esso connesso.
  • Vulvodinia: l’OMT ha la potenzialità di migliorare condizioni di vulvodinia, con annesso calo dell’umore, a fronte di sforzi fisici, laddove altre terapie (es. fisioterapia, antidepressivi e botox) hanno fallito.
  • Endometriosi: l’OMT ha mostrato di poter migliorare la qualità della vita (capacità di svolgere attività quotidiane, fisiche e sociali, senso di energia) e ridurre sia il dolore sia gli altri sintomi (eccetto quelli urinari) legati all’endometriosi, anche laddove un trattamento farmacologico ha fallito. Potenzialmente, l’OMT potrebbe anche ridurre l’utilizzo di farmaci per trattare l’endometriosi e condizioni associate (menorragia, leucorrea e dolore).
  • Dismenorrea: l’OMT, sia da solo sia in combinazione con un approccio multidisciplinare (nutrizione, esercizio fisico, meditazione), ha mostrato di poter ridurre la gravità della dismenorrea, il dolore, la disabilità e l’uso di farmaci ad essa associata. Inoltre, l’OMT sembra poter favorire il corretto posizionamento delle ovaie rispetto all’utero.
  • PCOS: in donne con PCOS, l’OMT può migliorare una serie di parametri legati al sistema nervoso autonomico (minor pressione sistolica post-esercizio e miglior recupero del battito cardiaco normale). Non sono emersi altri risultati, se non una lieve riduzione del testosterone libero (benché non statisticamente significativa).
  • Menopausa: sia nel breve sia nel lungo termine (9 mesi) l’OMT può migliorare i sintomi e la qualità della vita associata alla menopausa.
  • Infertilità: non ci sono stati nuovi studi rispetto alla precedente revisione.
• Outcome secondari:
  • Disfunzioni somatiche: 17 (19?) studi hanno valutato le disfunzioni somatiche tramite l’approccio TART, mentre 4 studi hanno considerato le disfunzioni somatiche come regioni.
  • Trattamenti: 14 studi hanno eseguito un trattamento personalizzato basato sui bisogni dei pazienti, 7 studi un trattamento semi-standardizzato e 15 studi un trattamento standardizzato secondo un protocollo.
    In particolare, sono state usate tecniche miofasciali, dei tessuti molli, craniali e articolari, spesso in combinazione fra loro. Soprattutto le tecniche miofasciali sono state usate in combinazioni con tecniche ad alta velocità e bassa ampiezza, tecniche muscolari, craniosacrali e dei tessuti molli. C’è stato qualche caso di uso esclusivo (1 studio solo con tecniche ad alta velocità e bassa ampiezza e 1 studio solo tecniche dei tessuti molli).
    Secondo 16 studi, le sessioni di trattamento sono durate 32 minuti in media, mentre secondo 30 studi i pazienti hanno ricevuto 5,8 sessioni in media.
  • Effetti avversi: solo 5 studi su 35 hanno riportato informazioni sugli effetti avversi. In genere, l’OMT è risultato ben tollerato e, nel caso di effetti avversi, sono risultati passeggeri o comunque inferiori rispetto al trattamento standard usato come controllo.
  • Impatto economico: 3 studi hanno indagato l’impatto economico dell’OMT senza però trarne le conclusioni.

Discussione

L’OMT ha dimostrato in svariate condizioni ginecologiche e ostetriche di poter ridurre il dolore e la disabilità e di poter migliorare la qualità della vita delle donne, sebbene rimangano dubbi su alcuni suoi effetti su outcome quali l’incidenza di parti cesarei e alcuni sintomi legati alla vulvodinia, all’endometriosi e alla menopausa.

La ragione di questi dubbi si trova principalmente in due aspetti: molti studi analizzati sono case report, e gli studi sono molto eterogenei fra loro in termini di protocollo e outcome analizzati.

I case report sono fondamentali per far progredire la ricerca in quanto forniscono nuove ipotesi e testimoniano sia l’importanza di condividere le proprie esperienze cliniche sia un maggior interesse per l’osteopatia. Tuttavia, sono appunto solo il primo step per costruire un’evidenza di efficacia e sicurezza.

Dal punto di vista metodologico, servono studi più rigorosi, che comincino in primis a descrivere bene i trattamenti di controllo, soprattutto quando sono trattamenti sham. Spesso, infatti, gli studi li descrivono in maniera molto sommaria. Lo stesso vale per gli effetti avversi e per l’impatto economico dell’OMT: se gli effetti avversi stanno venendo riportati più spesso, ma sempre senza particolare attenzione, pochissimi studi si occupano di valutare l’impatto economico dell’OMT, aspetto essenziale da un punto di vista di organizzazione del sistema sanitario.

Infine, l’analisi delle disfunzioni somatiche e del tipo di trattamento compiuto ha messo in evidenza una grande eterogeneità sia nella valutazione osteopatica sia nel trattamento stesso.

Nonostante questa sia la prima revisione ad aver voluto valutare effetti avversi e impatto economico dell’OMT nelle condizioni ginecologiche e ostetriche, è possibile che non tutti gli studi siano stati inclusi e, soprattutto, che data la vastità dell’oggetto di studio, sarebbe stata meglio una scoping review.