Terapie Manuali Non Farmacologiche per le Disfunzioni Intestinali Post-operatorie: Una Revisione Sistematica e Meta-Analisi

Metodi

• Articoli analizzati: 17
• Stringa di ricerca:
  • uso di parole chiave, come termini liberi o MeSH, riguardanti le disfunzioni post-operatorie e le terapie manuali
    • es. “postoperative ileus”, “paralytic ileus”, “postoperative bowel dysfunction”, “massage therapy”, “osteopathic manipulative treatment”, “abdominal massage”, etc.
• Criteri di inclusione:
  • studi condotti su pazienti in fase di recupero postoperatorio in cui sono stati riportati outcome di funzionalità gastrointestinale;
  • studi che hanno valutato terapie manuali dirette eseguite manualmente da un operatore, senza l’uso di dispositivi meccanici, strumenti o aghi (es. OMT e massaggio addominale);
  • studi che hanno incluso gruppi di controllo trattati con cure posto-peratorie standard, trattamento sham (fittizio), placebo o nessuna terapia manuale;
  • studi randomizzati controllati, studi interventistici non randomizzati, studi di coorte e altri studi clinici con outcome a livello di paziente;
  • studi pubblicati in lingua inglese.
• Criteri di esclusione:
  • revisioni narrative, revisioni sistematiche, studi su interventi esclusivamente farmacologici o interventi basati su dispositivi o strumenti (es. aghi da agopuntura o dispositivi di massaggio elettromeccanici), case report;
  • studi in corso o privi di risultati disponibili alla data di completamento della ricerca;
  • studi che hanno utilizzato interventi non riconducibili alla terapia manuale (es. l’uso di una sedia a dondolo).

Caratteristiche degli studi

• 10 RCT.
• 3 studi interventistici non randomizzati.
• 4 studi osservazionali/retrospettivi di coorte.
• 9 studi hanno valutato l’OMT.
• 7 studi hanno valutato il massaggio addominale.
• 1 studio ha confrontato massaggio addominale, agopressione e cure standard.
• 14 studi hanno valutato le terapie manuali come intervento di profilassi per facilitare il recupero post-operatorio.
• 3 studi hanno valutato le terapie manuali come trattamento a fronte di una disfunzione post-operatoria.
• Valutazione della qualità degli RCT tramite il Cochrane Risk of Bias tool (RoB) 2.
  • Quasi tutti gli studi hanno mostrato “alcuni dubbi”, in particolare nei domini del processo di randomizzazione e della selezione dei risultati riportati.
• Valutazione della qualità degli studi non randomizzati tramite Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I) 1.0.
  • Gli studi hanno mostrato un rischio di bias da moderato a serio, soprattutto a causa di fattori di confondimento e selezione dei partecipanti.
• Valutazione della qualità degli studi osservazionali tramite la Newcastle-Ottawa Scale (NOS).
  • 3 studi sono risultati di qualità moderata e 1 di buona qualità.
• Valutazione della qualità dell’evidenza tramite Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
  • La qualità dell’evidenza è risultata come “Moderata” per l’effetto dell’OMT sul tempo al primo movimento intestinale; “Bassa” per l’effetto del massaggio sull’evacuazione e dell’OMT sulla degenza ospedaliera; “Molto Bassa” per il tempo al primo flato in entrambe le metodiche.

Partecipanti

• Numero nello studio più piccolo: 20 persone.
• Numero nello studio più grande: 716 persone.
• Numero totale: 2.292 persone.

Interventi e valutazioni

• Valutazione del tempo al primo movimento intestinale (evacuazione), del tempo al primo flato e della durata della degenza ospedaliera, dell’incidenza di ileo postoperatorio, di rumori intestinali, della tolleranza dietetica, di outcome legati alla stitichezza e di altre misure di recupero gastrointestinale.
• Trattamenti
  • OMT da solo o in aggiunta a protocolli di fisioterapia o riabilitazione standard;
  • massaggio addominale classico o massaggio del tessuto connettivo applicato a livello riflesso (es. zone dorsali e lumbosacrali).
• Controllo:
  • cure postoperatorie standard, interventi sham, placebo o terapia farmacologica standard per la stipsi.

Risultati

• Outcome primari:
  • Tempo al primo movimento intestinale (defecazione):
    • OMT: l’analisi di 4 studi (198 persone) ha mostrato una riduzione statisticamente significativa del tempo alla prima evacuazione a favore dell’OMT, con una differenza media di -0.57 giorni;
    • massaggio addominale: l’analisi di 4 studi (226 persone) ha mostrato una riduzione statisticamente significativa del tempo alla prima evacuazione a favore del massaggio, pari a -0.91 giorni.
  • Tempo al primo flato:
    • OMT: l’analisi di 3 studi (163 persone) ha mostrato una tendenza favorevole per l’OMT (-0.70 giorni), ma senza raggiungere la significatività statistica;
    • massaggio addominale: l’analisi di 4 studi (226 persone) ha mostrato una tendenza favorevole non statisticamente significativa (-0.30 giorni).
  • Durata della degenza ospedaliera:
    • OMT: l’analisi su 6 studi (316 persone) ha evidenziato una riduzione statisticamente significativa della degenza nei pazienti trattati con OMT, con un risparmio medio di -2.46 giorni. Quando l’analisi è stata ristretta ai soli 3 RCT disponibili (135 persone), l’effetto a favore dell’OMT si è ridotto a -1.75 giorni ed è venuta a mancare la significatività statistica.
• Outcome secondari:
  • Rumori intestinali:
    • diversi studi clinici sul massaggio addominale hanno riportato un ripristino più rapido dei rumori di peristalsi rispetto ai controlli;
  • ileo postoperatorio e tolleranza alimentare:
    • solo uno studio retrospettivo sull’OMT ha mostrato una riduzione marcata dell’incidenza di ileo (0.3% vs 7.6%), ma lo studio è stato considerato ad alto rischio di bias.
• Effetti avversi:
  • alcuni studi hanno confermato la fattibilità e l’assenza di eventi avversi legati all’intervento, ma manca una valutazione sistematica e standardizzata della sicurezza fra tutti gli studi.

Discussione

Nel complesso, gli interventi di medicina manuale sono risultati associati a un recupero post-operatorio della funzione intestinale più rapido, soprattutto per quanto riguarda il tempo alla prima evacuazione. Sia l’OMT sia il massaggio addominale hanno mostrato associazioni favorevoli con questo esito.

Per l’OMT, la riduzione del tempo alla prima evacuazione è risultata statisticamente significativa e priva di eterogeneità rilevabile. È stata inoltre osservata una riduzione significativa della durata della degenza, ma con elevata eterogeneità e con perdita della significatività nell’analisi limitata agli studi randomizzati. Per il massaggio addominale, la riduzione del tempo alla prima evacuazione è risultata significativa, ma accompagnata da elevata eterogeneità. Né l’OMT né il massaggio addominale hanno prodotto una riduzione statisticamente significativa del tempo alla prima emissione di gas.

Le associazioni osservate non devono però essere interpretate come dimostrazione definitiva di un rapporto causale, soprattutto per la presenza di numerosi elementi confondenti, fra cui le differenze tra popolazioni, nei tipi di intervento chirurgico (chirurgia cardiaca, addominale, colorettale, ginecologica e toracica), nella modalità di rilevazione di questo esito, nelle tecniche utilizzate. Inoltre, outcome come la durata della degenza dipendono da molteplici fattori, tra cui complessità chirurgica, complicanze, condizioni cliniche di base, criteri di dimissione, protocolli ERAS e pratiche ospedaliere, per cui la riduzione osservata non può essere attribuita esclusivamente al recupero della funzione intestinale. Bisogna poi considerare che è difficile valutare se i risultati osservati si traducano in benefici clinici più ampi, come maggiore comfort, minori complicanze, dimissione più precoce o riduzione dell’utilizzo delle risorse sanitarie, poiché tali esiti non sono stati riportati in modo sistematico.

I protocolli di trattamento sono stati inoltre spesso descritti in modo incompleto e le definizioni degli outcome non erano standardizzate. Il rischio di bias ha rappresentato un ulteriore problema, soprattutto negli studi non randomizzati. La stessa revisione è definita da alcuni limiti, tra cui l’esclusione di alcune importanti banche dati, l’assenza di una registrazione del protocollo e l’impossibilità di valutare formalmente il bias di pubblicazione per il ridotto numero di studi. Anche la valutazione della sicurezza è risultata limitata, poiché gli eventi avversi non sono stati riportati in modo sistematico. Infine, non è stato possibile definire un unico outcome primario e i diversi indicatori di recupero gastrointestinale devono quindi essere considerati esplorativi.

Sono quindi necessari studi più ampi per definire meglio l’entità e la consistenza delle associazioni osservate.