Efficacia e Sicurezza della Terapia Manuale nell’Artropatia Emofilica alla Caviglia: Uno Studio Clinico Crossover Randomizzato

Partecipanti

• Numero: 13 persone (età mediana 42 anni).
• Criteri di inclusione: età > 18 anni; diagnosi medica di emofilia A con fenotipo grave (<1% FVIII); diagnosi medica di artropatia bilaterale della caviglia; punteggio HJHS > 5.
• Criteri di esclusione: mancanza di dolore alla caviglia; compromissione cognitiva che limitava la comprensione delle valutazioni; diagnosi di epilessia o gravi disturbi visivi che precludevano l’accuratezza della valutazione della stabilità posturale; ricezione di trattamenti fisioterapici durante lo studio.
• Gruppi di studio: 2 gruppi ottenuti tramite randomizzazione
  • Gruppo 1: prima manipolazione, poi trattamento sham (fittizio), 6 persone (età mediana 43,5 anni).
  • Gruppo 2: prima trattamento sham (fittizio), poi manipolazione, 7 persone (età mediana 39 anni).
    • Due partecipanti si sono ritirati: uno per chirurgia addominale, uno per mancanza di compliance nel follow-up.

Interventi e valutazioni

• Valutazione della capacità funzionale tramite 2MWT, del dolore tramite VAS, del ROM tramite goniometro, della soglia del dolore da pressione tramite algometro, dello stato articolare tramite HJHS, della chinesiofobia tramite TSK e della stabilità posturale tramite piattaforma stabilometrica prima, dopo e dopo 2 settimane rispetto all’intervento.
• 3 sessioni settimanali da 50 minuti per 3 settimane consecutive.
• Manipolazione:
  • protocollo specifico per artropatia della caviglia comprendente tecniche di mobilizzazione articolare, manipolazioni ad alta velocità bassa ampiezza e rilascio miofasciale. Le tecniche sono state applicate in modo standardizzato, focalizzate sulla limitazione della dorsiflessione e della mobilità della caviglia.
• Trattamento sham:
  • protocollo simulato di uguale durata e posizionamento all’OMT, che consisteva in contatti intermittenti e leggere pressioni, senza mobilizzazioni articolari passive attraverso ampi range di movimento, manipolazioni o induzione miofasciale.
• Trattandosi di uno studio cross-over, è stato previsto un periodo di washout di quattro settimane tra le due fasi per dissipare gli effetti del trattamento precedente.
• Interventi eseguiti da due fisioterapisti specializzati in terapia manuale e con esperienza nella gestione di artropatia emofilica della caviglia.

Risultati

• Outcome primario:
  • in entrambi i gruppi, l’intervento manipolatorio ha indotto miglioramenti statisticamente significativi nella capacità funzionale.
• Outcome secondari:
  • in entrambi i gruppi, l’intervento manipolatorio ha indotto miglioramenti statisticamente significativi nel ROM e nello stato articolare;
  • sia l’intervento manipolatorio sia il trattamento sham hanno indotto cambiamenti simili nel dolore articolare e nella chinesiofobia;
  • per quanto riguarda la pedana stabilometrica, sono emersi alcuni cambiamenti statisticamente significativi a fronte dell’intervento manipolatorio.
• Ulteriori analisi:
  • nessun partecipante ha manifestato emartrosi alla caviglia o altri eventi avversi durante l’intervento.

Discussione

Questo studio ha dimostrato che un protocollo di terapia manuale, che include tecniche ad alta velocità bassa ampiezza, è sicuro per i pazienti con emofilia A grave e artropatia cronica della caviglia. L’intervento ha migliorato la capacità funzionale (secondo il 2MWT) e il ROM, dato clinicamente rilevante in quanto la perdita di mobilità della caviglia limita la deambulazione e la performance fisica. I miglioramenti nello stato articolare misurati secondo HJHS sono stati vicini alle soglie clinicamente significative (≥2 punti per un’articolazione).

Questo è il primo studio ad avere introdotto l’uso di tecniche ad alta velocità bassa ampiezza in pazienti con emofilia e artropatia alla caviglia. L’uso di queste tecniche può migliorare la tolleranza al dolore e favorire analgesia tramite la stimolazione delle vie nervose inibitorie discendenti, una modulazione della risposta infiammatoria e un miglioramento della circolazione. Dall’altra parte, data la natura non solo nocicettiva ma anche psicosociale del dolore, l’effetto placebo può aver giocato un ruolo nella riduzione del dolore a fronte del trattamento sham. Di conseguenza, i meccanismi alla base dei miglioramenti emersi possono essere sia locali, sia spinali sia neurobiologi in senso ampio. Medesime valutazioni possono essere fatte per gli effetti emersi sulla chinesiofobia.

Pertanto, trovando riscontro con precedenti studi presenti nella letteratura, i risultati suggeriscono che l’effetto della terapia manuale va oltre il semplice rilassamento o effetto placebo per le misure oggettive (funzionalità e ROM). Per il dolore e la chinesiofobia, l’impatto del placebo e dei fattori contestuali (come le aspettative e l’interazione con il terapeuta) è risultato invece dominante.

L’assenza di un effetto carry-over ha indicato che il periodo di washout di quattro settimane è stato sufficiente per minimizzare l’influenza del primo trattamento sulla seconda fase.

I limiti dello studio riguardano il basso numero di persone incluse, l’aver incluso un solo centro di studio, la breve durata dello studio (benché altri studi presenti in letteratura abbiano mostrato miglioramenti simili con interventi di durata simile) e l’inclusione sia di pazienti acuti sia di pazienti cronici.